Anamnez Formu

Step 1/3: Kişisel Bilgileriniz

Adınız Soyadınız (bu alan gereklidir)

Doğum Tarihiniz (bu alan gereklidir)

Yaşadığınız Şehir (bu alan gereklidir)

E-Postanız (bu alan gereklidir)

Mesleğiniz (bu alan gereklidir)

Telefon Numaranız (bu alan gereklidir)

Kilonuz (bu alan gereklidir)

Boyunuz (bu alan gereklidir)

Bugüne kadar en fazla kaç kilo oldunuz? (bu alan gereklidir)

Bugüne kadar en az kaç kilo oldunuz? (bu alan gereklidir)

Daha önce diyet yaptınız mı ? Kaç kg verdiniz ? Verdiğiniz kiloları geri aldınız mı ? (bu alan gereklidir)

Sabah kaçta uyanırsınız? (bu alan gereklidir)

Saat kaçta kahvaltı yapıyorsunuz? (bu alan gereklidir)

Çay içiyor musunuz ? Şeker kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız , çay şekerini bırakmayı denediniz mi? Çayınızı şekersiz içebilir misiniz? Günde kaç bardak çay içiyorsunuz? (bu alan gereklidir)

Süt, yoğurt, ayran, kefir tüketiyor musunuz? (bu alan gereklidir)

Peynir, yumurta, et, kuru baklagil, kuruyemiş tüketiyor musunuz? (bu alan gereklidir)

Sebze ve meyve tüketiyor musunuz? (bu alan gereklidir)

Bir öğünde kaç dilim ekmek yiyorsunuz? (bu alan gereklidir)

Öğlen ve akşam yemeklerinizi saat kaçta yiyorsunuz? (bu alan gereklidir)

Saat kaçta uyursunuz? (bu alan gereklidir)

Spor yapıyor musunuz? Egzersiz yapmaya engel teşkil edecek bir sağlık probleminiz var mı? (bu alan gereklidir)

Sigara / alkol / tütün alışkanlığınız varsa ne miktarda olduğunu yazınız. (bu alan gereklidir)

Kabızlık probleminiz var mı ? Varsa, bu sorun için hiç ilaç kullandınız mı ? Hangi sıklıkta büyük tuvaletinizi yapabiliyorsunuz? (bu alan gereklidir)

Herhangi bir gıda alerjiniz var mı? (bu alan gereklidir)

Çalışıyor iseniz iş yerinizdeki menüyü yazınız. (bu alan gereklidir)

Herhangi bir kronik hastalığınız var mı ? (bu alan gereklidir)

Kullandığınız bir ilaç var mı? (bu alan gereklidir)

Birinci derece akrabanızda kronik bir hastalık var mı? (bu alan gereklidir)

Geçirdiğiniz bir ameliyat var mı? (bu alan gereklidir)

Diyet yaparken sizi en çok motive eden şey nedir? (bu alan gereklidir)

Sabah (bu alan gereklidir)

Kuşluk (bu alan gereklidir)

Öğle (bu alan gereklidir)

İkindi (bu alan gereklidir)

Akşam (bu alan gereklidir)

Gece (bu alan gereklidir)

Doğum yaptınız mı ? (bu alan gereklidir)

Emzirdiğiniz bir çocuk var mı ? Kaç aylık ? (bu alan gereklidir)

Adet düzensizliğiniz var mı ? Var ise ilaç kullandınız mı ? (bu alan gereklidir)

+90 534 301 09 34

bilgi@diyetisyenanneden.com

+90 534 301 09 34

Hemen Randevu Alın

Hizmetlerim

Hizmetlerim

Takipte Kalın: